Pengawasan Obat Terapi: Fokus pada Kondisi di Indonesia

Pengawasan Obat Terapi: Fokus pada Kondisi

di Indonesia

               Telah lama diketahui bahwa variabilitas antar - individu yang besar umumnya diamati dalam menanggapi pemberian obat . Variabilitas respon besar dari obat-obatan tertentu dengan margin yang sempit keselamatan dapat menyebabkan toksisitas . Untuk menghindari hal ini dan untuk mengoptimalkan hasil terapi obat , layanan pemantauan obat terapeutik ( TDM ) telah secara rutin diterapkan di rumah sakit di negara-negara berkembang dengan baik . Untuk obat-obatan tertentu , layanan TDM telah terbukti menguntungkan dan hemat biaya .

               Di Indonesia , TDM yang belum dilaksanakan . Ada tiga masalah yang menghambat pelaksanaan TDM sini , yaitu biaya , keahlian yang terbatas untuk memberikan interpretasi untuk hasil uji obat , dan kurangnya komunikasi dengan dokter . Hari ini masalah keselamatan pasien dianggap sangat penting dalam pelayanan kesehatan di semua rumah sakit . Oleh karena itu, sekarang saatnya untuk memulai layanan TDM di Indonesia . Hal ini dapat dimulai dengan proyek percontohan di sebuah rumah sakit besar , diikuti oleh orang lain . Untuk menghindari pemborosan yang tidak perlu dana , TDM harus dibatasi untuk obat yang keracunan tidak mudah diamati secara klinis .

TERAPI MENGUKUR OBAT ATAU TERAPI OBAT MONITORING ?

               Hari ini , laboratorium klinis tertentu di Indonesia menyediakan layanan pengukuran konsentrasi obat dalam plasma dan mereka lihat ini sebagai " terapi layanan monitoring obat " yang sebenarnya tidak benar . Jika layanan hanya menyediakan pengukuran konsentrasi obat dalam plasma , tanpa interpretasi , maka istilah yang tepat untuk ini adalah " terapi mengukur obat " . Jika pengukuran meliputi interpretasi pengukuran oleh ahli yang kompeten , maka disebut terapi monitoring.6 obat Interpretasi TDM harus terbaik diberikan oleh farmasi klinis atau apoteker klinis karena latar belakang pendidikan mereka . Untuk interpretasi ketepatan , informasi berikut ini diperlukan dari dokter meminta : 3

1. Waktu pengambilan sampel darah dalam kaitannya dengan dosis terakhir ( untuk memperkirakan apakah sampel diambil pada fase penyerapan atau penghapusan )

2. Lama pengobatan dengan dosis saat ini ( untuk memperkirakan apakah tingkat plasma dari obat ini sudah di steady state -nya )

3. Dosis rejimen

4. Umur dan jenis kelamin

5. Terapi obat lain ( kemungkinan terkait dengan interaksi obat - obat )

6. keadaan penyakit yang relevan ( hati dan / atau penyakit ginjal )

7. Alasan untuk meminta TDM ( tersangka toksisitas obat , pemantauan rutin , kepatuhan , kurangnya efek terapi yang diinginkan )

               Interpretasi yang akurat dari hasil uji merupakan hal yang sangat penting . Kegagalan untuk melakukan hal ini dapat membahayakan pasien . Sebagai contoh, ahli jantung mengirimkan sampel plasma pasiennya untuk TDM digoxin setelah mengobati pasiennya selama 2 hari dengan digoxin . Dosis yang diberikan kepada pasien adalah 0,25 mg / hari . Dia menduga bahwa pasien terobati dan harus diberikan dosis yang lebih tinggi karena efect terapi miskin . Konsentrasi plasma adalah 1 mcg / L . Kisaran terapi digoxin adalah 0,5-2,1 mcg / L . Jadi dia memutuskan untuk menggandakan dosis digoxin . Keputusan ini dapat menyebabkan efek toksik terhadap pasien karena konsentrasi digoxin plasma pada pasien ini masih meningkat . Ahli jantung harus menunggu sampai 5 kali paruh digoxin ( yaitu , 36 jam ) sebelum meminta TDM untuk digoxin . Jadi setidaknya satu minggu harus dilalui sebelum dokter dapat menjalankan penyesuaian dosis berbasis TDM . Selain itu, waktu pengambilan sampel harus sebaiknya dilakukan pada saat penurunan konsentrasi obat ke level terendah , yaitu sebelum dosis berikutnya diberikan ( konsentrasi palung ) .

               Waktu yang tepat pengambilan sampel darah sangat penting , tanpa itu TDM diberikan useless.7

Untuk obat dengan waktu paruh yang sangat panjang eliminasi ( misalnya , perhexilline , amiodaron ) , bagaimanapun, itu baik untuk mengukur konsentrasi darah sebelum tingkat steady state tercapai karena beberapa individu dapat mengembangkan toksisitas karena metabolisme terganggu atau ekskresi ginjal . Dalam hal ini , dokter harus menyadari bahwa konsentrasi obat pada titik waktu ini masih akan meningkat .

BIAYA - EFEKTIVITAS TDM

               Sampai saat ini hanya ada sedikit publikasi tentang penerapan TDM . Dalam hal pertimbangan biaya - effectiness , indikasi paling mapan untuk TDM adalah untuk aminoglikosida , diikuti oleh indikasi kurang meyakinkan untuk vankomisin , obat anti - epilepsi , dan immunosuppressants.8,9 Istilah " kurang meyakinkan " mengacu pada makna bahwa penerapan TDM untuk obat-obatan ini secara klinis berguna tetapi analisis efektivitas biaya belum dilakukan .

Saat ini , biaya untuk satu pengukuran konsentrasi plasma dalam satu laboratorium swasta di Jakarta berkisar antara Rp 390.000 , - ( untuk tacrolimus ) menjadi Rp 635,000 , - ( untuk cyclosporine ) ( setara dengan US $ 43.- US $ 70.- ) , yang belum termasuk biaya interpretasi hasilnya . Jelas, ini akan terlalu memberatkan bagi sebagian besar pasien di Indonesia . Seperti banyak tes kimia klinik lainnya , biaya per tes dapat sangat dikurangi jika volume permintaan cukup besar . Jumlah yang terlalu kecil dari perintah menyebabkan buang alat tes yang tidak terpakai pada saat berakhirnya , sehingga menyebabkan tingginya biaya tes . Kemungkinan besar biaya yang sangat tinggi TDM di Indonesia saat ini terkait dengan masalah ini . Salah satu publikasi dari India pada tahun 1999 melaporkan bahwa biaya ada hanya £ 3-4 per test.10 obat .Sebagian besar pasien dirawat di rumah sakit di Indonesia

METODE UJI

Peralatan yang dibutuhkan untuk TDM merupakan masalah yang besar karena harganya dak sedikit. Peralatan umum yang digunakan dalam TDM meliputi cair kinerja tinggi kromatografi (HPLC), radioimmunoassay (RIA), fluoresensi polarisasi immunoassay (FPIA), enzim dimediasi immunoassay (Memancarkan), enzim Linked Immunosorbent Assay (ELISA). HPLC Metode ini relatif murah dan juga dapat mengukur secara simultan lebih dari satu obat di  plasma.Untuk TDM, konsentrasi obat terikat adalah biasanya diuji karena fraksi protein terikat adalah pharmacodynamically aktif. Pengukuran fraksi terikat obat dalam plasma akan membutuhkan sebuah process.11 ultrafiltrasi Metode ini sangat berguna untuk pasien epilepsi yang mengambil lebih dari satu antikonvulsan. Kekurangan, bagaimanapun, adalah memakan waktu dan membutuhkan sangat terlatih staf. Oleh karena itu, tidak umum digunakan saat ini. Pengesahan metode analisis merupakan hal yang sangat penting. Para ultrafiltrasi dan prosedur ekstraksi juga membuat metode ini kurang praktis. HPLC analisis metode, bagaimanapun, masih berguna untuk menganalisis obat yang tidak dapat diuji dengan metode immunoassay (misalnya amiodaron, perhexiline). RIA merupakan suatu metode analisis yang luar biasa digunakan karena masalah yang disebabkan oleh radioaktif produk limbah. Saat ini yang paling umum digunakan metode analisis untuk TDM adalah FPIA, Memancarkan, dan ELISA.12,13 Tes immunoassay lebih mahal tetapi memberikan hasil yang lebih cepat, yang sangat dibutuhkan oleh dokter untuk menyesuaikan dosis obat tanpa harus menunggu waktu yang terlalu lama. Ideal jangka waktu untuk giliran laboratorium sekitar waktu harus tidak melebihi interval pemberian dosis, 5 dan ini bisa menjadi baik dikelola jika metode immunoassay digunakan. Kendala pada biaya, bagaimanapun, adalah alasan utama mengapa di banyak laboratorium tes dilakukan dalam batch yang menghasilkan perpanjangan waktu penyelesaian. Immunoassay yang dianggap spesifik. Di kasus-kasus tertentu, namun juga mengukur metabolit obat orang tua atau zat obat seperti lainnya, sehingga mengakibatkan pembacaan tinggi obat concentration.14-16 Spesimen biologis yang diperlukan untuk TDM plasma atau serum. Antikoagulan yang biasa digunakan adalah heparin. Plasma atau serum sampel harus segera diuji karena hasilnya segera dibutuhkan oleh dokter untuk penyesuaian dosis. Jika ini tidak dapat dilakukan, sampel plasma atau serum harus dibekukan segera. Untuk TDM dari siklosporin, Seluruh darah yang digunakan.

APA MASALAH DI INDONESIA?

               Penerapan TDM di Indonesia (dan mungkin juga di negara-negara berkembang lainnya) mungkin dihadapkan dengan beberapa masalah yang signifikan. Yang pertama adalah biaya operasional layanan TDM. Saat ini waktu, sejauh yang kita tahu, tidak ada rumah sakit di Indonesia menyediakan layanan TDM. Penyebabnya tidak jelas, tetapi bisa disebabkan oleh biaya tinggi dan kebodohan banyak dokter. Tingginya biaya TDM akan, mengurangi permintaan, sehingga menyebabkan lingkaran yang buruk. Untuk mengatasi masalah tersebut, penulis akan menyarankan untuk memulai sebuah proyek percontohan di sebuah rumah sakit besar dengan permintaan berpotensi tinggi layanan (misalnya, Cipto Mangunkusumo Hospital di Jakarta). Rumah sakit di sekitar dapat berbagi penggunaan fasilitas tanpa harus menghabiskan terlalu banyak untuk membeli peralatan dan kit uji. Setelah proyek percontohan ternyata berhasil, rumah sakit besar lainnya dapat mengikuti. Interpretasi, seperti dijelaskan di atas, adalah penting masalah di TDM. Pengambilan sampel darah harus dilakukan tepat waktu dengan mempertimbangkan saat ketika obat mencapai puncak, melalui, dan tingkat kondisi mapan dalam plasma. Kegagalan untuk melakukan hal ini dapat mengakibatkan efek berbahaya kepada pasien. Para dokter yang menerapkan TDM yang harus berkonsultasi dengan ahli farmakologi klinis atau apoteker klinis yang terlatih untuk pekerjaan ini. Meskipun jumlah yang sangat kecil dari farmasi klinis dan apoteker klinis yang kita miliki saat ini di Indonesia, mereka tampak mampu jika kita mulai sekarang dengan proyek percontohan. Sebuah komunikasi yang baik dan kerjasama antara departemen klinis, kimia klinis laboratorium, dan departemen farmakologi klinis hal yang sangat penting. Selain itu, muncul satu yang alasan mengapa TDM belum diimplementasikan sekarang di negara ini kemungkinan disebabkan oleh kurang efektif komunikasi antara dokter, klinis patolog, dan farmasi klinis. Perlu disadari bahwa meskipun kegunaannya,

               TDM tetap sebagai alat untuk membantu dokter dalam membuat Keputusan terapi mereka. Hasil uji tidak tentu mendikte dokter untuk menyesuaikan dosis disemua kondisi. Sebagai contoh, pasien epilepsi sedang diobati dengan fenitoin. Dia baik-baik dan tidak kejang atau tanda-tanda toksisitas selama berbulan-bulan. Dalam TDM sebuah, Namun, konsentrasi fenitoin plasma nya hanya 70% dari plasma terapi ditargetkan biasa tingkat. Dalam hal ini, meskipun di sub-terapeutik Konsentrasi plasma, tidak ada escallation dosis yang dibutuhkan untuk pasien ini. Ini adalah contoh di mana yang sesuai interpretasi diperlukan dalam TDM. Isu penting lainnya adalah bahwa telah sesuai Layanan TDM selalu membutuhkan informasi yang cukup dari dokter. Ini termasuk rejimen dosis, durasi pengobatan dengan dosis saat ini, waktu dosing terakhir, obat concomittant, relevan keadaan penyakit, alasan permintaan (misalnya, pemantauan kepatuhan, kurangnya efek terapi, atau dugaan toksisitas). Sayangnya, banyak dokter masih mengabaikan ini tanpa menyadari bahwa informasi itu sangat penting untuk membangun sebuah interpretasi yang baik. Oleh karena itu sangat penting untuk memberikan informasi yang cukup untuk dokter sebelum meluncurkan TDM tersebut. Meskipun semakin banyak kit baru secara komersial tersedia di pasar, para dokter seharusnya tidak Permintaan TDM untuk obat yang toksisitas dapat dengan mudah diukur, misalnya warfarin (INR harus digunakan untuk ini) dan betablockers. Permintaan TDM juga harus terbatas pada obat-obatan dengan margin yang sempit keselamatan. Kegagalan untuk melakukan hal ini akan mengakibatkan tidak signifikan klinis manfaat dan buang besar dana.

KESIMPULAN

               Pemantauan obat terapeutik adalah alat penting untuk membantu dokter dalam menyesuaikan dosis obat dengan margin yang sempit keselamatan dan toksisitas klinis sulit - untuk-mengukur . Sampai saat ini belum ada rumah sakit di Indonesia yang menyediakan layanan TDM . Biaya tampaknya menjadi kendala utama untuk menerapkan TDM di Indonesia , dan mungkin di banyak negara berkembang lainnya . Masalah besar lainnya di TDM adalah interpretasi konsentrasi obat dalam plasma atau serum . Jika laboratorium hanya mengukur konsentrasi obat tanpa interpretasi , istilah yang disarankan untuk layanan ini adalah " pengukuran obat terapeutik " daripada " pemantauan obat terapeutik " . Tanpa interpretasi yang tepat, dokter yang meminta TDM dapat memperoleh sedikit keuntungan . Dalam program pendidikan , farmasi klinis dan apoteker klinis menerima pelatihan khusus untuk memberikan penafsiran ini .