Kasus depresi

Kasus depresi :

Ny. Sinta, 40 tahun, 1 bulan terakhir, merasakan nafsu makannya hilang, kehilangan semangat untuk melakukan aktivitas apapun, kesulitan tidur atau insomnia, sehingga pekerjaannya sebagai akuntan terbengkalai. Hal ini dirasakan sejak suami Ny. Sinta meninggal dunia akibat suatu kecelakaan. Sejak awal menjadi seorang akuntan, Ny. Sinta dikenal sebagai seorang yang workaholic. Kebiasaan Ny. Sinta berupa makan yang tidak teratur, selain juga kesibukannya yang luar biasa, mengakibatkan Ny. Sinta mengalami ulkus peptikum. Simetidin 400 mg tablet, 2 x sehari, yang diminum Ny. Sinta dapat mengatasi gangguan tersebut.

Berdasarkan gejala yang dialami Ny. Sinta saat ini, Ny. Sinta didiagnosa mengalami depresi. Terapi yang diberikan untuk Ny. Sinta adalah amitriptilin 125 mg, 1 x sehari

Bagaimana aplikasi pharmaceutical care / asuhan kefarmasian untuk kasus tersebut? Dan parameter apa yang perlu di monitoring?

Asuhan kefarmasian dengan Metode FARM

I.    Finding :

Nama Pasien               : Ny. Sinta

Umur                           : 40 tahun

Riwayat penyakit        : Ulkus Peptikum, Simetidin 400 mg, 2 x sehari

Diagnosa                     : Depresi, dengan gejala awal seperti depreti mayor

                                     - Hilang nafsu makan

                                     - Insomnia

                                     - Kehilangan ketertarikan terhadap melakukan aktivitas

Terapi Awal                : Amitriptilin, 125 mg 1x sehari

II.       Assesment           :

Kelompok kami mengasumsikan bahwa Ny. Sinta belum mengonsumsi Amitriprilin 125 mg, 1 x sehari

Medical Problem	Terapi	DRP	Resolution	Monitoring
Amitriptilin	125 mg 1x sehari	Pemilihan obat yang kurang tepat Amitriptilin dapat berinteraksi dengan Simetidin, sehingga dapat meningkatkan konsentrasi amitriptilin dalam plasma yang berefek toksik(1) Dosis penggunaan awal berlebihan(1) Efek samping dari dari obat ini  antara lain sedasi tinggi, antikolinergik meningkat, takikardi dan hipotensi	Terapi dapat dihentikan dengan cara tappering dose. Kemudian jika sudah sampai kadar terendah, dapat digantikan dengan Fluoxetin (SSRI) 20 mg, 1 x sehari untuk terapi awal penggunaan obat. Untuk pengobatan depresi mayor, dapat memperbaiki nafsu makan(2)	Efek samping dari Fluoxetin adalah Insomnia, maka untuk meningkatkan efektivitas dari Fluoxetin adalah memberikan Trazodone, 50 mg 1xsehari. Harus diperhatikan efek samping dari Trazodone (oversedasi)(2)
Simetidin	400 mg 2x sehari	Pemilihan obat sudah tepat dalam mengatasi ulkus peptikum . Digunakan setelah makan pagi dan sebelum tidur malam hari(2).	Untuk penggunaan jangka pendek active duodenal ulcer (4-8 minggu)(1).	Simetidin dapat berinterikasi dengan obat-obat golongan TCA, maka diperhatikan penggunaannya

III.     Resolution :

            Ny. Sinta diasumsikan belum mengkonsumsi Amitriptilin. Ny. Sinta masuk dalam kategori depresi mayor, yaitu melibatkan gejala hilangnya nafsu makan, kehilangan semangat atau ketertarikan dalam mengerjakan aktivitas, insomnia, dan perasaan sedih atas kehilangan orang yang dicintai(termasuk dalam KRITERIA DSM-IV-TR untuk episode Depresi Mayor). Apabila diberikan terapi menggunakan Amitriptilin, maka akan berinteraksi dengan Simetidin, dimana dapat meningkatkan kadar Amitriptilin dalam plasma melalui penghambatan metabolisme dari Amitriptilin. Efek samping dari amitriptilin pun banyak, antara lain sedasi tinggi, meningkatkan antikolinergik, takikardi dan hipotensi ( dapat menstimulasi insomnia), dan juga dosis penggunaan awal termasuk berlebihan jika 125 mg 1 x sehari, yang seharusnya 30-100 mg per hari dan dosis dapat dinaikkan hingga 300 mg secara bertahap.

            Sebagai terapi pengganti Amitriptilin, dapat digunakan Fluoxetin (SSRI) yang termasuk first line dalam pengobatan depresi. Fluoxetin merupakan penghambat depresi mayor, bebas dari efek samping yang disebabkan oleh TCA, dimetabolisme  menjadi norfluoksetin( metabolisme aktif), waktu paruh 1-10 hari (senyawa asli) dan 3-30 hari  (metabolisme aktif), merupakan inhibitor  kuat sitokrom p-450. Penggunaan Fluoxetin dikatakan aman jika di gunakan bersamaan dengan Simetidin. Namun efek samping dari pengggunaan obat ini adalah insomnia.

            Pengatasan insomnia yang disebabkan oleh Fluoxetin dapat diatasi dengan pemberian Trazodone (agen non benzodaizepin hipnotik) 50 mg per hari. Obat ini sering digunakan untuk insomnia yang menginduksi SSRI (dalam hal ini Fluoxetin). Harus diperhatikan efek samping dari Trazodone, yaitu oversedasi.

Selain menggunakan terapi farmakologi, digunakan pula terapi non-farmakologi pada fase stabilisasi yaitu terapi Psikoterapi. Beberapa pendekatan psikoterapi yang dapat dilakukan adalah : psikoterapi perorangan (individual psychotherapy), terapi berorientasi kesadaran (insight-oriented therapy), terapi tingkah laku (behavioral therapy), model stres hidup (life stress model), psikoterapi kognitif (cognitive psychotherapy) ,lain-lain seperti terapi kelompok (group therapy), latihan orangtua (parent training), terapi keluarga (family training), pendidikan remedial (remedial education), dan penempatan di luar rumah (out of homeplacement).

Terapi Farmakologi	Terapi Nonfarmakologi
Golongan SSRI (Fluoxetin) yang dikombinasi dengan Tradazone	ECT (Electro Convulsive Therapy) Light Therapy

ü Terapi Kejang Listrik ( E C T )

 Diindikasikan untuk depresi berat, depresi psikosis, melancholia, khususnya bila respons terhadap obat-2 antidepresan buruk atau terdapat kontraindikasi⁽³⁾.

ü Terapi Hormonal

 Diindikasikan untuk depresi yg disebabkan gangguan hormonal ( thyroid, estrogen )

IV. Monitoring :

- Efektifitas :    1. Fluoxetin, efektif dalam pengobatan depresi mayor khususnya pada pasien yang mengalami gangguan makan.

                     2. Fluoxetin + Trazodone, dapat mengatasi insomnia yang berasal dari efek fluoxetin. Biasanya Trazodone digunakan untuk mengatasi insomnia yang diinduksi oleh penggunaan SSRI. Trazodone juga dapat ,menghambat reaktif serotonin.

- Efek Samping : Fluoxetin, kadang – kadang dapat menyebabkan gangguan pada gastrointestinal, anxietas, diare, anoreksia dan insomnia.  Dapat terjadi sindrom serotonin : hipertermia, kekakuan otot, agitasi (perubahan status mental), ketidakstabilan otonom. Karena Waktu paro fluoxetin dan metabolitnya relatif panjang, maka efek dan interaksi dapat berlangsung dalam waktu lama setelah penghentian terapi. Dapat menyebabkan gangguan seksual (penurunan libido).

Interaksi Obat :

• Menurunkan efek fluoxetin : siproheptadin dapat menghambat reuptake serotonin.
• Meningkatkan efek / toksisitas :

1.      Penghambat MAO : fluoxetin tidak boleh digunakan berasama dengan obat-obat penghambat MAO, dapat terjadi reaksi fatal.

2.      Penggunaan bersama dengan selegilin berhubungan dengan resiko  hipertensi atau sindrom serotinin.

Informasi bagi pasien :

• Hindari kebiasaaan minum alkohol
• Minum obat pada pagi hari untuk menghindari insomnia
• Mengonsumsi permen untuk mencegah mulut kering
• Dapat menyebabkan mengantuk yang perkembangannya dapat terjadi dalam beberapa minggu
• Jika terlupa 1 dosis cepat minum segera setelah ingat namun jika sudah sampai pada dosis berikutnya, lompatilah dosis yang terlupa. Jangan melebihi dosis maksimal harian⁽¹⁾.

Contoh Nama Dagang dan Bentuk sediaan dari Fluoxetin :
Andep             = 20 mg/kapsul

Antiprestin      = 10 mg, 20 mg per kapsul

Kalsetin           = 10 mg, 20 mg perkapsul

Courage           = 20 mg/kaplet ⁽¹⁾

Mekanisme kerja SSRI :

Antidepresan golongan SSRI menghambat ambilan kembali serotonin dari celah sinaptik ke pre-sinaps sehingga jumlah serotonin pada celah sinaps meningkat⁽⁴⁾.

-          Kejadian efek samping kardiovaskular, sedasi, dan antikolinergik lebih sedikit dibandingkan TCA

-          SSRI juga tidak terkait dengan penambahan berat badan

-          ES utama meliputi mual, muntah, diare dan disfungsi seksual. Sakit kepala, insomnia dan keletihan juga seringkali dilaporkan⁽²⁾.

Penatalaksanaan Depresi Mayor tanpa komplikasi⁽²⁾.

INFORMASI OBAT-OBAT YANG TERKAIT DENGAN KASUS :

1.  Fluoxetin

            -      Dosis : Dewasa, 20 mg perhari pada pagi hari, dapat dinaikan setelah beberapa minggu dengan kenaikan 20 mg perhari, maksimal 80 mg perhari

            -      Range dosis lazim untuk dewasa, depresi : 20-40 mg perhari.

            -      Indikasi : Treatment depresi mayor, treatment gangguan makan dan muntah pada pasien.

            -      Efek samping : Terjadi insomnia atau sulit tidur, syndrom serotonin, anxietas, kepanikan, anoreksia⁽¹⁾.

2. Trazodone

-          Dosis : 25 – 75 mg

-          IN untuk insomnia yang menginduksi selective serotonin reuptake inhibitor atau bupropion.

-          ES  berupa sindrom serotonin (saat digunakan bersamaan dengan gol. Seretonergik lainnya), oversedasi, penghambatan alfa adenergik, pusing, priaprisma meski jarang⁽²⁾.

3.  Simetidin

Indikasi       :  tukak lambung dan tukak duodenum, tukak stomal, refluks esofagitis, sindrom Zollinger-Ellison, kondisi lain dimana pengurangan asam lambung akan bermanfaat.

Peringatan    :  gangguan ginjal dan hati, kehamilan dan menyusui, injeksi intravena lebih baik dihindari terutama pada dosis tinggi dan gangguan kardiovaskular.

Interaksi       : Menghambat aktivitas metabolism oksidatif obat dengan mengikat sitokrom P-450 mikrosoma hati.

Efek samping :  Kebiasaan buang air besar berubah, pusing, ruam kulit, letih, keadaanbingung yang reversible, kerusakan hati yang reversible, sakit kepala, nyeri otot atau sendi.

Dosis            : 

ü Oral, 400 mg 2 kali sehari (setelah makan pagi atau sebelum tidur malam) atau 800 mg sebelum tidur malam. Bila perlu dosis dapat ditingkatkan sampai 400 mg 4 kali sehari hingga 2.4 g sehari.

ü  injeksi intramuscular, 200 mg tiap 4-6 jam. Maksimal 2.4 g sehari.

ü  injeksi intravena lambat, 200 mg diberikan tidak kurang dari 2 menit, dapat diulang setiap 4-6 jam.

ü  infuse intravena, 400 mg dalam 100 ml NaCl 0.9% diberikan selama 0.5-1 jam⁽²⁾.

PENYAKIT DEPRESI

A.    Definisi

-          Depresi mayor ialah keadaan klinis yang ditandai dengan satu atau lebih episode depresi tanpa riwayat mania , gabungan depresi-mania atau hipomania.

-          Depresi Kelainan Distemik adalah gangguan suasana hati (mood) kronis yang melibatkan depresi suasana hati dan sekurangnya dua gejala lain dan umumnya lebih ringan daripada depresi mayor.

B.     Patifisiologis

-          Hipotesis amina biogenic.

Depresi dapat disebabkan oleh penurunan jumlah neurotransmitter norepinefrin (NE),  serotonin (5-HT), dopamine (DA) dalam otak.

-          Perubahan post-sinaptik pada sensitivitas reseptor.

Perubahan sensitivitas reseptor 5-HT₂ dan NE dapat berpengaruh pada awal mula munculnya (onset) depresi.

-          Hipotesis deregulasi

Kegagalan regulasi homeostatic pada system neurotransmitter(NT), dibandingkan peningkatan atau penurunan absolute NT itu sendiri.

-          Diperlukan system seretonergik dan noradrenergic yang fungsional agar efek antidepresan dapat optimal.

-          Peranan Dopamin (DA)

Peningkatan DA dalam nucleus accumbens kemungkinan terkait dengan mekanisme aksi antidepresan.

C.    Manifestasi Klinis

-          Gejala emosional, meliputi :

ü   Berkurangnya kemampuan untuk merasakan kesenangan

ü   Kehilangan minat terhadap aktivitas yang biasa dilakukan

ü   Kesedihan

ü   Kelihatan pesimis

ü   sering menangis

ü   putus harapan

ü   ansietas, perasaan bersalah dan tanda2 psikosis

-          Gejala fisik , meliputi :

ü   keletihan                              ü   kesakitan

ü   gangguan tidur                     ü   gangguan nafsu makan

ü   kehilangan minat seksual     ü   keluhan pada saluran cerna dan kardiovaskular

-     Gejala intelektual atau kognitif, meliputi :

ü   penurunan kemampuan berkonsentrasi atau keterlambatan proses berfikir

ü   ingatan yang lemah pada kejadian yang baru terjadi

ü   kebingungan dan ketidakyakinan

-    Gangguan psikomotor, meliputi :

ü   reterdasi psikomotor

ü   agitasi psikomotor

D.    Diagnosis

- Depresi mayor ditandai oleh satu atau lebih episode depresi mayor (Tabel  DSM-IV-TR)

- Ketika pasien menunjukan gejala depresi , perlu diteliti mengenai kemungkinan penyebab medis, psikiatrik dan/atau dipicu oleh obat.

- Pada pasien depresi , perlu dilakukan kajian pengobatan, pemeriksaan fisik, tes fungsi tiroid, dan pemeriksaan elektrolit.

TABEL  KRITERIA DSM-IV-TR untuk episode Depresi Mayor

1.      Lima atau lebih gejala berikut ini muncul dalam suatu periode (2 minggu) dan menunjukan adanya perubahan dari fungsi sebelumnya; setidaknya salah satu dari gejala tersebut adalah (1) depresi suasana hati atau (2) kehilangan minat terhadap kesenangan

ü   Depresi suasana hati hampir setiap hari

ü Penurunan minat atau kesenangan yang signifikan terhadap aktivitas apapun hamper sepanjang hari dan terjadi setiap hari

ü   Penurunan berat badan yang signifikan walaupun tidak melakukan diet, atau  peningkatan berat badan (> 5 % dalam satu bulan) , atau penurunan nafsu makan hamper setiap hari.

ü    Insomnia atau Hipersomnia hamper setiap hari

ü   Agitasi atau Reterdasi psikomotor hamper setiap hari (dinilai oleh orang lain)

ü    Keletihan atau kehabisan energy hampir setiap hari

ü  Perasaan tidak berharga atau perasaan bersalah yang berlebihan atau tidak selayaknya  (bias jadi merupakan delusi) hampir setiap hari

ü Penurunan kemampuan berfikir  atau berkonsentrasi, atau ketidakyakinan hampir setiap hari.

ü  Berulang kali memikirkan kematian (tidak hanya ketakutan akan kematian), berulang kali memiliki ide bunuh diri walaupun tanpa rencana yang spesifik, atau usaha bunuh diri atau gagasan yang spesifik untuk melakukan  bunuh diri.

Catatan : jangan mengikutsertakan gejala yang jelas terkait dengan kondisi medis umum atau halusinasi atau delusi yang tidak sesuai dengan suasana hati.

2.      Gejala yang dapat mengakibatkan stress yang bermakna klinis atau gangguan pada sosialisasi, pekerjaan atau fungsi lain yang penting.

3.      Gejala yang tidak terkait langsung dengan efek fisiologis dari suatu obat atau kondisi medis umum.

4.      Gejala yang tidak dapat dikaitkan dengan reaksi yang dialami akibat kehilangan orang yang dicintai, gejala bertahan selama lebih dari dua bulan atau ditandai dengan gangguan fungsional yang signifikan, dipenuhi pikiran yang tidak wajar mengenai perasaan tidak berharga, ide bunuh diri, gejala psikosis, reterdasi psikomotor.

II.  TERAPI DEPRESI

A.    Tujuan Terapi

Pada depresi akut adalah untuk mengeliminasi atau mengurangi gejala depresi, meminimalkan efek samping, memastikan kepatuhan pada pengobatan, membantu pengambilan ke tingkat fungsi sebelum sakit dan mencegah episode depresi lebih lanjut.

B.     Pendekatan Umum

1.      Terapi Non Farmakologis

l  Efikasi psikoterapi dan obat antidepresan  dapat dikatakan saling menambahkan. Psikoterapi saja tidak disarankan untuk terapi akut pada pasien dengan kelainan dpresi mayor berat dan/atau psikosis. Untuk kelainan depresi mayor non kronis tanpa komplikasi, terapi kombinasi tidak memberikan manfaat khusus. Terapi kognitif, terapi tingkah laku dan psikoterapi interpersonal diduga memiliki efikasi yang setara.

l  Terapi elektrokonvulsif (ECT) merupakan terapi yang aman dan efektif untuk semua sub tipegangguan depresi mayor. Terapi ini diberikan jika diharapkan respon yang cepat, terapi lain memberikan resiko yang lebih besar dibandingkan manfaatnya, pemberian obat tidak memberikan respon yang baik, atau prevensi pasien terhadap ECT. ECT dilaporkan memberikan respons teurapetik yang cepat. Kontraindikasi ECT meliputi peningkatan tekanan intracranial, lesi serebral, infark miokard yang baru terjadi, pendarahan intraserebral yang baru terjadi, kondisi vascular yang tidak stabil. Efek samping ECT meliputi kebingungan, gangguan memori, apnea yang berkepanjangan, treatmen emergent mania, sakit kepala, mual dan sakit otot. Persentasi kekambuhan cenderung tinggi.

l  Terapi cahaya (pasien melihat pada suatu kotak lampu) digunakan pada pasien gangguan afektif musiman.

2.      Terapi Farmakologis

l  Secara umum obat anti depresan memiliki efikasi yang setara jika diberikan pada dosis yang sebanding.

l  Faktor yang mempengaruhi pemilihan obat antidepresan meliputi : riwayat pasien dan keluarga terhadap respon obat, sub-tipe depresi, riwayat medis pada saat itu, potensi terjadinya interaksi obat, profil efek samping obat, dan biaya obat.

l Antara 65% sampai 70% pasien dengan depresi mayor dapat membaik dengan pemberian obat.

l Depresi melankolik terlihar memberikan respon yang baik dengan pemberian obat antidepresan trisiklik (TCA), penghambatan ambilan kembali serotonin secara selektif (SSRI) dan ECT.

l Dilaporkan bahwa pemberian obat penghambat monoamine oksidase (MAOI)  memberikan respon yang baik pada pasien depresi atipikal.

l Pasien yang gagal memberikan respon terhadap TCA kemungkinan dapat memberikan respon yang baik terhadap SSRI dan sebaliknya.

l  Individu yang mengalami depresi psikosis pada umumnya memerlukan ECT atau terapi kombinasi antidepresan dan obat antipsikosis⁽²⁾.

Potensi Relatif dari Obat Antidepresant

DAFTAR PUSTAKA

(1)   Anonim., 2007, Obat-Obat Penting : Untuk Pelayanan Kefarmasian Ed. Revisi, Lab. Manajemen Farmasi, Fakultas Farmasi UGM, Yogyakarta.

(2)   Anonim., 2008, ISO FARMAKOTERAPI, Ikatan Sarjana Farmasi Indonesia, Jakarta.

(3)   Dipiro, T Joseph., et al, 2008, Pharmacotheray : A Pathophysiologic Approach 7th Edition, The McGraw-Hill Companies, United State of America.

(4)   Neal, M.J., 2003, At a Glance FARMAKOLOGI MEDIS Edisi Kelima, Erlangga, Jakarta.